1. Прізвище, ім'я, по-батькові
2. Дата та рік народження
3. Місце роботи
4. Спеціальність
5. Посада
6. Мобільний телефон
7. E-mail
8. Адреса для листування
9. Обраний вид членства
(поставте позначку проти обраного рівня)
*Категорія А: усі хірургічні спеціальності — акушери-гінекологи, хірурги, ортопеди, офтальмологи, й інші спеціальності, що можуть здійснювати оперативні втручання, а також операційні сестри.
Категорія В: інші спеціальності
10. Зазначте, якщо ви маєте право на знижку
Я маю право на знижку як працівник закладу, що має статус колективного члена
Я поки тільки планую отримати як працівник закладу, що має статус колективного члена
11. Хочу сплачувати:
помісячно
поквартально
за рік
за графіком для колективних членів