Анкета заява набуття членства в Українській медичній спілці

1. Прізвище, ім'я, по-батькові

2. Дата та рік народження

3. Місце роботи

4. Спеціальність

5. Посада

6. Мобільний телефон

7. E-mail

8. Адреса для листування

9. Обраний вид членства (поставте позначку проти обраного рівня)

Рівень	Обсяг юридичної допомоги		Розмір членського внеску*
Простий	Консультативна допомога тільки на випадок притягнення до кримінальної відповідальності		50 грн. на рік, сплачується одним платежем
Базовий	Розширена консультативна допомога із усіх питань, пов'язаних із медичної практикою учасника (за виключенням трудових конфліктів)		200 грн. на рік, сплачується одним платежем
Стандартний	Додатково до Базового пакету додається покриття 50% витрат на послуги адвоката		Категорія А: 54 грн./міс. чи 162 грн./квартал (при оплаті одразу за рік 590 — грн.)
			Категорія В: 21 грн./міс. чи 63 грн./квартал або 252 грн./рік
Повний	Додатково до Базового пакету додається покриття 90% витрат на послуги адвоката		Категорія А: 85 грн./міс. чи 255 грн./квартал (при оплаті одразу за рік 900 — грн.)
			Категорія В: 35 грн./міс. чи 105 грн./квартал або 420 грн./рік

*Категорія А: усі хірургічні спеціальності — акушери-гінекологи, хірурги, ортопеди, офтальмологи, й інші спеціальності, що можуть здійснювати оперативні втручання, а також операційні сестри.

Категорія В: інші спеціальності

10. Зазначте, якщо ви маєте право на знижку

Я маю право на знижку як працівник закладу, що має статус колективного члена
Я поки тільки планую отримати як працівник закладу, що має статус колективного члена

11. Хочу сплачувати:

Ви вибрали опцію, що передбачає обов'язкову реєстрацію в системі інтремедікус. Оберіть потрібний варіант:

Ви згодні пройти реєстрацію Ви вже зареєстровані Ви не хочете реєструватися